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2015年秋号

Interview

60%ルールで若手の執刀機会を創出
阪大 心臓血管外科にみる、若手を魅了し続ける仕組
~阪大 心臓血管外科の人・機会・モチベーションの好循環~

外科系診療科への入局者の減少が注目されるなか、大阪大学 心臓血管外科学講座では澤芳樹氏が教授に就任した2006年以降、入局者数は平均8~10人と安定している。来年4月14~16日に開催される第116回日本外科学会定期学術集会で会頭を務める澤芳樹教授にその秘訣をうかがった。

外科医の減少がいわれる一方、大阪大学 心臓血管外科の入局者数は安定していますね。

澤先生(以下、敬称略)それはそれは努力しています(笑)。学部生時代から心臓血管外科の魅力ややりがいに触れる機会をつくり、人ひとりの生き死にに介入して医療の根幹を担う心臓血管外科医の厳しさを伝えています。甘い言葉をささやいてリクルートすることはまずありません。本学には5年生のときに2週間のクリニカル・クラークシップ(臨床参加型実習)がありますが、当科では毎朝7時に集合し、19時まで12時間どっぷり医療チームの一員として実際の診療に参加してもらいます。

1日中、研修医の後をついて走り回り、お客様扱いは一切なしの自衛隊の体験入隊みたいなものです。期間中、手を挙げさせて、4、5回は手術場にも入らせています。定時手術のみならず、緊急手術が飛び込んできた際には何があるのか、どう行動するのか、実際の現場で我々がどれだけ医療に没頭しているのか、リアルな現実を目の当りにさせることで「自分が一生をかけるに値する仕事を見つけなさい」とメッセージを送っています。

後期専攻医の育成プログラムも独特です。

Interview 終日見学で自身の将来像を実感してもらう

原則として初期研修を終えてから半年間は一旦、大学に帰局し、我々が目指す高度先進医療を通じた社会貢献という方向性とアカデミックなビジョンを共有してもらいます。その後、4~5年で関連施設間をローテーションしながら、再び大学に戻ります。さらに1年間、周術期管理を含め病棟管理を学んだ後、3~4年は大学院で研究に携わります。この間、希望に応じ海外留学も可能です。この過程で心臓血管外科専門医取得のための症例数は十分にクリアできており、卒後約10年をめどに専門医および学位を取得できるように設計されています。

大学院で3、4年研究に従事するのは一般的なのでしょうか。

アカデミック・マインドを育てるには必須でしょう。研究のノウハウや論文を執筆する技術は自分一人で習得できるものではありませんしね。手術と同様にトレーニングが必要です。私は常々、外科医を教える外科医にならないとダメだと言っています。手術が上手くなったと喜んでいる場合ではない。それを学術的に系統立てて後進に伝えられるよう努力すべきだと。最終的にアカデミックなマインドをもった指導者的な外科医になって欲しいというのが私の願いです。

現実として若手の外科医の修練のチャンスは少ないように思います。

確かに昔は「若手は黙ってみていろ、手技は目で盗め」で、入局後5年経っても執刀経験が無いケースも珍しくはありませんでした。しかし、今もその態では優秀な人材は集まりません。

我々の医局では附属病院を含む関連37施設のネットワーク内で「60%ルール」を徹底しています。すなわち、外科部長クラスが執刀するのは全手術の4割まで、6割は若い人が手術をするというルールです。成人の手術に関しては9割を若手に任せている施設もあります。ネットワーク内をローテーションしている5年間に第一助手100件、術者65件を到達目標とし、5年目には難易度の高い弁形成術や心房細動に対するMaze術、経カテーテル大動脈弁留置術(TAVI )や弁置換術(TAVR)で必須の経大腿アプローチ(TF)も経験させます。毎年、入局希望者が一定以上来てくれる背景には「阪大の心臓外科に入局すれば、若いうちに手術経験が積める」という口コミ効果もあると思いますね。

他大学からの入局希望者も多いとうかがいました。

来る者拒まず、去る者追わずが基本姿勢です。この10年の間に関連大学・施設が増えて所帯が大きくなったので率直に戦力が欲しい。優秀な人材を魅了する医局であるためには、昔ながらのクローズな医局ではなく、フェアでオープンな医局運営が最も大切です。例えば、昔は教授の鶴の一声であちこち派遣されていましたが、今では事前にアンケート調査を行い本人の希望を聞いたうえで半年~数ヶ月ほどじっくり話し合い適材適所に派遣しています。手術計画も皆で事前に議論をし、私が間違っていた場合は「ほんなら、そっちでいこか」と軌道修正も当たり前。今の若い世代は論理的に納得したら一所懸命やる世代ですから、我々のサポート如何でしょう。昔は医局という組織のための人でしたが、今は人のための組織であるべきですし、何事も皆が理解、納得したうえで動くことが重要なのです。また、低侵襲の経カテーテル術をはじめ、心臓移植、あるいは再生医療とのコラボレーションなど他施設では経験できない社会的インパクトがある先進医療に積極的に取り組んでいる点もアピールポイントになっていると思います。

心臓血管外科というハードな職場環境で、これだけ高い士気を維持している秘訣はなんでしょうか。

コミュニケーションでしょうね。関連施設をローテーションしている間も機会をつくって上級職が声をかけています。初期研修終了後、一旦大学に戻るシステムにしたのも、卒後7、8年目にようやく大学に戻ったのでは一人で奮闘している間に当初の情熱が醒めて脱落してしまうからです。まだ気持ちが熱いうちに阪大心臓血管外科教室の価値観や社会的使命を体得し、全員で高みを目指すのだという意気で再度、外に出て行く。最近、ヒエラルキーに縛られた医局に入る必要がないと公言する人もいますが、私は"未だに古い医局観でモノを言っているなぁ"と思います。今の医局はフェアかつオープン、そしてアカデミアの存在意義を最先端の医療を通じて皆が実践できる場なのですから。

外科医が減少している現状についてご意見をうかがえますか。

外科医の醍醐味や面白さがようやく理解できる前に、労働環境の劣悪さに堪えかねて脱落してしまう、というのが最近の傾向でしょう。Physician AssistantやNurse Practitionerの育成や医療事務作業補助者の増員を急ぎ、外科医が手術に専念できる環境を整備する必要があります。

現状に汲々とするだけではなく、次世代の外科医像を提示することも重要です。私が会頭を務める第116回日本外科学会定期学術集会のテーマは、「新しい外科学の価値を創造する」としました。多様化、低侵襲化する手術手技や分子標的薬やiPS細胞を使った再生医療との集学的治療の可能性など、近年の外科学の技術革新は目覚ましいものがあります。外科学の新しい価値が創造されるほど外科学の魅力が増し、情熱を持った優秀な人材が集まるでしょう。

そしてもう一つ、創造する新しい価値のなかには「人の価値」が含まれます。たとえばTAVRなど外科と内科の融合領域で「メス+α」を担う外科医の立ち位置を確保しなければいけない。メスに拘っていたのでは外科医は滅んでしまいます。我々がリードしている心臓移植にしろ、すでに再生医療との融合で「移植は要らない」世界が視野に入っている。常に未来志向で実現可能な「夢」があり、それを具現化する次世代の外科医の姿を見せることで人が集まるのだと思います。

第116回日本外科学会定期学術集会では、当NPO法人との共催で「きみが外科医になる日」セミナーを開催します(下記、参照)。

特別講演の準備も進めています。医学生、研修医の皆さんはぜひ、参加してください。

第9回 きみが外科医になる日セミナー in 大阪
日時2016年4月16日(土)
16:30~18:30(講演会)/18:30~20:30(懇親会)
場所リーガロイヤルホテル大阪 光琳の間
主催一般社団法人 日本外科学会
共催NPO法人 日本から外科医がいなくなることを憂い行動する会

写真:第9回 きみが外科医になる日セミナー in 大阪

「きみが外科医になる日セミナー」は、外科医に関心のある若者(主に医学生、研修医)に外科の魅力や、やりがいを知ってもらうために、全国で開催しているセミナーです。第一線で活躍する各世代の先輩外科医から、外科医になった理由、現在の生活の様子、取り組んでいること、これからの夢などを語って頂きます。セミナー後の懇親会では、当会賛助企業の協力を得て、外科の手技を体験できるワークショップを実施します。

インタビューにお答えいただいた先生

写真:教授 澤 芳樹 先生

大阪大学大学院医学系研究科長
大阪大学医学部長
外科学講座心臓血管外科学
教授 澤 芳樹 先生

Interview

終日見学で自身の将来像を実感してもらう
若手を指導する立場として
~人材確保のための第一歩とは~

若いうちに多くの手術を経験させ、アカデミア・マインドを持つ次世代の人材を育成するという澤芳樹教授のVisionを全員で共有するには、実際に若手を指導する立場として、どのような工夫があるのだろうか。

鳥飼先生(以下、敬称略)私は医局長として教育係の平先生と一緒に若手の面倒をみています。心臓血管外科の仕事はとりわけ厳しく、生活の質(QOL)という面ではまだまだです。しかし、人はQOLのみで生きるにあらず、です。当医局の「魅力ある教室創り」の要は、一般的な症例のみならず心臓移植や重度心不全に対する治療、先進的な人工心臓など各方面の先進的な医療技術を実践している点でしょう。また、60%ルールの徹底で頑張れば若いうちから手術を経験できることが、モチベーションに繋がっていると思います。

心臓血管外科に興味がある学生には早くから接触し、我々の考え方を理解してもらうよう努力しています。その手段の一つがウエットラボです。澤教授が就任した数年後から始めたもので、年に3回、学生を対象に豚の心臓を用いた手術手技のデモンストレーションを行っています。ポスター広報以外に4~6年生には直接、ビラを配って勧誘しています。実際に見て興味を抱いてくれる学生がいたら懇親会に誘って、その後も心臓血管外科で何か説明会などがある度に声をかけて徐々に徐々に入局の意志を確認していきます。

学外からの入局希望者にも常に門戸は開いていますよ。FacebookやHPを通じた見学申し込みには随時応じています。

平先生(以下、敬称略)ウエットラボは毎回盛況で、20~30名近くが参加します。学外からの見学者には私が丸一日つきっきりで対応します。「阪大の敷居は高い」という気後れにもめげずコンタクトしてくる他学部の研修医ですから、我々が実践し、目指している医療の魅力を体感してもらうためにしっかり時間を割くべき部分ですね。初回のコンタクト後は、連絡をできるだけ密にしてハードルを下げ「いつでもおいで」と言い続けることが大切です。

Interview 終日見学で自身の将来像を実感してもらう

澤教授は常々「10年後の自分の目標を創りなさい、その目標に向かって今、何をすべきかを考えなさい」と言われます。私も同じように見学者に対して10年後に自分が何をしているか、何ができているかをイメージして診療科を選んでごらんと伝えています。ここでは、まさにその10年後の自分と同じ30代が術者として当たり前に現場で立ち働いている。彼らにとっては衝撃的かつ刺激的な体験だと思います。もちろん、鳥飼先生が言われるように甘い話ばかりではありません。日々の業務の厳しさも隠さず伝えます。それでも、見学者のほとんどが入局してくれるのは、情熱を持った若手が切磋琢磨できる環境があり、その環境がさらに優秀な人材を呼ぶ好循環を生んでいるからでしょう。

鳥飼最近、私は組織に属する意味を感じるようになりました。たとえば先進的な医療を一つ導入することで治療法が無く苦しんでこられた何千、何万という方を救えるのであれば、その技術を導入する努力が非常に大切になります。再生医療など、先進的な試みの先陣を切る使命が阪大にはあります。その結果1999年に、一時中断されていた心臓移植がここ阪大で再開されることとなりました。先人の時代から常に前へと進む我々の姿勢は形作られ、それを支える人材の育成が私達に求められていることなのだと思います。

学生を教育する立場としては、常にお手本になるプレッシャーはありますね。そのなかで自分がやるべきことを、いかにやっていくか、自分自身にとっても良い意味での刺激がある。実際、医師として術者として、また小児の重症心不全治療に関わるものとしてまだまだ不足は感じます。自身が納得するところまで行き着いてはじめて、阪大 心臓血管外科の一員で良かったと言えるのかもしれません。

インタビューにお答えいただいた先生

写真:講師・医局長 鳥飼 慶 先生

大阪大学大学院医学研究科
心臓血管外科
講師・医局長 鳥飼 慶 先生

写真:助教 平 将生 先生

助教 平 将生 先生

Interview

日本一になりたかったら、日本一の医局に
専攻課程に学ぶ医師達がみた阪大 心臓血管外科
~阪大 心臓血管外科で実際に学ぶ魅力について~

卒後研修を終えて専攻課程に学ぶ医師達 ~阪大 心臓血管外科で実際に学ぶ魅力について~

本局を選択した理由は?

桝田先生(以下、敬称略)僕は学外出身です。早くから心臓外科を志していたのと、僕の勝手な理念ですが、日本一になりたかったら、日本一頑張っているところで修行すべきであると考え阪大・心臓血管外科を選択しました。同じく上を向いている人の間に身を投じもまれているうちに、育つのかなと。他力本願ですね(笑)。現実として出身大学の心臓外科は学内の人員が3名、週に2~3例の手術がやっとという状況でしたので、選択肢にはなり得ませんでした。

洪先生(以下、敬称略)僕は阪大5年生の実習時に心臓血管外科を回って、平先生の熱い話を聞くうちに…(笑)。ちょうど小児の心臓手術に立ち会うことができ、先天性の疾患を治して大人に成長する手助けができるということに凄く魅力を感じたのがきっかけです。

村上先生(以下、敬称略)僕も学外出身です。以前から補助人工心臓(VAD)に興味がありました。VADをやっている施設が限定されていたのと、阪大に見学に来て熱心な先生方の姿に打たれるものがあり、出身校と阪大とで迷ったのですが、最終的には自分の直感を信じて初期研修2年目の秋に決めました。

入局して良かった点、あるいは悪かった点は?

桝田入局して良かった点は間違いなく「数」。症例数もそうですし、人材、関連施設数もそうです。澤先生が「人は宝である、数は力である」と良くおっしゃいますが、他府県にいる自分の同期の話を聞くと「数が全然違う」と実感します。医療従事者、関連施設が多く、なおかつ患者さんが全国から集まる。圧倒的な人員が集中しているので、7年目でもある程度の症例が回ってきます。これは阪大でしかあり得ないと思います。僕ら若手のご褒美、やりがいは手術です。手術もできず、働かなければいけないのは、結構しんどいと思いますね。

僕も症例数の多さですね。それから他施設では絶対に経験できない難治例や稀少例に触れられるのも大きい。学生時代はハードなイメージが先行しましたが入局後は、単に厳しいというより自己研鑽を積むという感じですね。まだこれからですが、とにかく自分がその一員になれた、関わることができるという喜びは大きいです。

村上症例数もそうですが、一番感じたのは「出会いが多い」ことですね。様々なキャラクターの先輩や同期との出会いに刺激を受けることも利点です。

10年後の自分はどうなっていますか?

桝田40歳近辺ですね…。個人的な目標は1人で手術が全部できるようになっていること、どの領域でもいいので学会やコンセンサスを作る場で発言権がある人間になりたいですね。そしてオリジナルの術式や機具・機器を考案してオンリーワンになってみたい。ただ、ちょっと矛盾するようですが、自分が確立した術式をオンリーワンで抱え込んで後進に広めないのは非常にもったいないですよね。僕が死んでしまったら、そこで終わり。そうならないよう、自分自身のチームをつくり、オリジナルを世に広めていきたいと思います。

一度は海外に出て、更に経験を積んできたいですね。その後、こちらに戻り経験を活かして後輩を育てていきたいです。できれば僕も、この領域を引っ張っていく立場になりたいと思います。

村上僕も海外留学志望です。先ほどVADに興味があると言いましたが、今後さらに進化するであろう最先端の機器を常に最先端で扱い、さらにスタンダードを確立する人間になりたいと思っています。最高の手術の形は現場の全員がやることを全て理解し、無言でも滞りなく進行していくものだと思います。そのためには普遍的なゴールドスタンダードが不可欠ですから。

インタビューにお答えいただいた先生

写真:桝田 浩禎先生

桝田 浩禎先生
(卒後7年目)

写真:村上 貴志先生

村上 貴志先生
(卒後3年目)

洪 雄貴先生

洪 雄貴先生
(卒後3年目)

Interview

手術に専念できる職場環境の整備が鍵
初期研修医に聞く、外科系医師の減少の理由
~「本当は好きな事をやりたい」という声に応えるには~

自分自身の進路について

長谷川先生(以下、敬称略)私は阪大在学3年時に心臓移植を見学してから、ずっと心臓血管外科に入局すると決めていました。家族に外科医が多いので、もともと外科医に興味はありましたが、逆に家に帰られない、厳しいというイメージはありましたね。

陳先生(以下、敬称略)私は、まだ迷っています。小児の循環器という領域は決めているのですが、体力面を考えると外科系か内科系かというところで、まだちょっと…。

田口先生(以下、敬称略)僕はつい昨年、6年生の6月にマッチング用の履歴書を書く際に真剣に考えた結果、阪大 心臓血管外科への入局を決めました。5年生の5月に最初の臨床実習があり、平先生に担当いただいたのですが、その時の気持ちのこもった臨床や小児の心臓移植にかける情熱に触れたのがきっかけです。オペに立ち会ってみて、外科医は自分の手で治せると実感したことも大きいです。

外科系への志望者が減っている実感は?

長谷川いざ研修が始まるとしんどい面を体験して徐々に減っていく印象はありますね。女性の場合、純粋に体力やライフスタイルへの懸念が大きいと思います。外科は一度手術に入ると、ずっと家族と連絡がとれないからイヤ、という声も聞きます。

私の周りでは男性はそのまま外科に進むようですが、女性はやはり体力面がネックになり、メジャー外科だけではなく、耳鼻科や泌尿器科といったマイナー外科を志望していた場合でも諦めることが多いようです。

田口先日、機会があって同期と志望について話したのですが、やはり内科系志望が多いですね。緊急性の高さや家族と過ごす時間が削られるなど、男女を問わず、いわゆる生活の質を気にする人が多い。

若手の外科医を増やすための対策は

個人的には手術と術後管理を分業したら良いと思っています。執刀医が当直して、引き続き術後管理を行うのはしんどいですから。

長谷川私もそう思います。回診して執刀した日も当直に入り、翌朝から手術というのは辛かった。でも、患者に対する責任を考えると難しいのかな。

田口難しいかもしれないけど、麻酔科やその他の診療科で管理できるのでは、とは思います。分業という形で負担を減らすことができれば、手術に集中できますしね。今後はそういう形が増えて来るのではないでしょうか。

女性が外科医を選択することについて

長谷川性別はハンデです。ただ、実際に外科系に進まれて結婚、出産している先輩もおられますし、無責任だと怒られるかもしれませんが、女性は柔軟にキャリアプランを変更できる強みもあると思うのです。ですから、最初から外科系を諦めないで欲しい。

やっぱり自分が好きなこと、興味があることをやりたいですよね。確かに現実は厳しいですけれど、女性だからといって、初めから外科を選択肢に入れないのは良くない。私自身、迷っていますが、ギリギリまで考えたいですね。

進路選択を含め後輩達へのメッセージ

せっかく初期研修制度の2年間が保障されているのだから、簡単に志望を諦めずに色々体験してから最終的な選択をして欲しいと思います。特に女性はそうですね。

長谷川自分のファーストインプレッションを大事にすること。色々考えて最終決定をするにせよ、悔いを残さないようにして欲しい。一生、思いは残りますから。

田口医療という人の生死を扱う職業である以上、誰かがやらなくてはいけない治療は絶対にあります。循環器疾患、心臓血管外科はその最たるものです。その一員になりたいという気持ちがあれば、応援したい。僕自身、心臓血管外科が好きなんですよ。頑張りたいと思っています。

インタビューにお答えいただいた先生

写真:長谷川 然先生

長谷川 然先生
(初期研修2年目)

写真:陳 淑懿先生

陳 淑懿先生
(初期研修2年目)

田口 卓良先生

田口 卓良先生
(初期研修1年目)